专题：system-safety

本文探讨人为错误的普遍性与系统设计的应对策略，强调通过‘防错’设计减少错误影响，提出医疗系统应借鉴航空业和制造业的错误报告与检测机制，以提升安全性。核心亮点在于将错误视为改进机会，而非惩罚对象。