为‘失误’而设计：如何通过系统思维减少人为错误

我们常常将错误归咎于个人的疏忽或能力不足，但事实上，人为错误是普遍现象。真正的问题在于，大多数系统设计忽略了错误的存在，假设人类不会犯错。文章指出，错误可以分为两种类型：失误（执行错误）和错误（意图错误），并强调系统设计应主动预防错误，而非被动应对。通过借鉴航空业和制造业的实践，如NASA的非惩罚性错误报告机制和丰田的Jidoka理念，文章提出‘防错’（Poka-Yoke）设计原则，即通过结构设计让错误难以发生。医疗系统作为对错误容忍度最低的领域，却尚未广泛采用这些方法，这值得深思。